シックハウス測定分析ご依頼フォーム

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■ご依頼主・契約先の情報

会社名
ご住所
ご担当者名
電話番号 例) 000-0000-0000
FAX番号 例) 000-0000-0000
E-mail
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既存取引の有無
ご希望お支払方法 代引手数料及び銀行振込手数料はお客様負担となります。
送付先
請求先

▼ご送付先がご依頼者と異なる場合のみ下記の項目をご記入下さい。

右記が納品される報告書の例です。
下記フォーム内の【1】〜【4】の内容が報告書内の情報として記載されますので、正確にご記入下さい。

▼ご請求先がご依頼者と異なる場合のみ下記の項目をご記入下さい。

■ご注文内容

報告書の宛名 例)株式会社 ABC
業務名(工事名)
対象施設名
報告書追加希望部数  部
通常、報告書1部にセット料が付きます。2部以上必要な場合、
追加部数をご記入ください。 報告書の追加は1部3,240円(税込)です。

下記からご依頼されるプランをお選びください。

通常(速報7営業日/報告書9営業日) 特急(速報4営業日/報告書6営業日)
検体数 定価 特別価格 特別価格
1 72,000円 46,000円(税込49,680円)
1検体当たり46,000円
49,000円(税込52,920円)
1検体当たり49,000円
2 84,000円 56,000円(税込60,480円)
1検体当たり28,000円
62,000円(税込66,960円)
1検体当たり31,000円
3 96,000円 66,000円(税込71,280円)
1検体当たり22,000円
75,000円(税込81,000円)
1検体当たり25,000円
4 108,000円 76,000円(税込82,080円)
1検体当たり19,000円
88,000円(税込95,040円)
1検体当たり22,000円
5 120,000円 86,000円(税込92,880円)
1検体当たり17,200円
101,000円(税込109,080円)
1検体当たり20,200円
6 132,000円 96,000円(税込103,680円)
1検体当たり16,000円
114,000円(税込123,120円)
1検体当たり19,000円
7 144,000円 106,000円(税込114,480円)
1検体当たり15,143円
127,000円(税込137,160円)
1検体当たり18,143円
8 156,000円 116,000円(税込125,280円)
1検体当たり14,500円
140,000円(税込151,200円)
1検体当たり17,500円
9 168,000円 126,000円(税込136,080円)
1検体当たり14,000円
153,000円(税込165,240円)
1検体当たり17,000円
10 180,000円 129,200円(税込139,536円) 1検体当たり12,920円 157,700円(税込170,316円) 1検体当たり15,770円
11 192,000円 138,700円(税込149,796円)
1検体当たり12,609円
170,050円(税込183,654円)
1検体当たり15,459円
12 204,000円 148,200円(税込160,056円) 1検体当たり12,350円 182,400円(税込196,992円) 1検体当たり15,200円
13 216,000円 157,700円(税込170,316円)
1検体当たり12,130円
194,750円(税込210,330円)
1検体当たり14,981円
14 228,000円 167,200円(税込180,576円) 1検体当たり11,943円 207,100円(税込223,668円) 1検体当たり14,793円
15 240,000円 176,700円(税込190,836円) 1検体当たり11,780円 219,450円(税込237,006円) 1検体当たり14,630円
16 252,000円 186,200円(税込201,096円) 1検体当たり11,638円 231,800円(税込250,344円) 1検体当たり14,488円
17 264,000円 195,700円(税込211,356円) 1検体当たり11,512円 244,150円(税込263,682円) 1検体当たり14,362円
18 276,000円 205,200円(税込221,616円) 1検体当たり11,400円 256,500円(税込277,020円) 1検体当たり14,250円
19 288,000円 214,700円(税込231,876円) 1検体当たり11,300円 268,850円(税込290,358円) 1検体当たり14,150円
20 300,000円 212,400円(税込229,392円) 1検体当たり10,620円 266,400円(税込287,712円) 1検体当たり13,320円

複数のプランをご依頼される場合

2つ以上チェックを入れてご依頼される場合は、下記の欄に
報告書の宛名、業務名(工事名)、対象施設名、測定項目、報告書追加希望部数をご記入ください。

その他備考